Bilan bien-être

1. Coordonnées

Nom

Prénom

Date de naissance

AAAA-MM-JJ

Téléphone

E-mail

Comment m’avez-vous connu ?

Bouche-à-oreille Réseaux sociaux Resalib Autre

Si autre, précisez

2. Motif de la consultation

Pourquoi venez-vous ? (Plusieurs choix possibles)

Si autre, précisez

Quels sont vos 3 objectifs principaux ? — Objectif 1

Objectif 2

Objectif 3

3. Antécédents et santé

Avez-vous des allergies ?

Oui Non

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous déjà eu une chirurgie ?

Oui Non

Si oui, laquelle et quand ?

Avez-vous des blessures ou douleurs chroniques ?

Oui Non

Si oui, lesquelles ?

4. Contre-indications au massage (à cocher si concerné)

Si autre contre-indication, précisez

5. Évaluation du stress et du bien-être

Niveau de stress actuel (0 = aucun, 10 = très élevé)

Fréquence du stress

Rare Parfois Souvent Constant

Qualité du sommeil (0 = très mauvaise, 10 = excellente)

Durée moyenne de sommeil (en heures)

Réveils nocturnes

Oui Non

Si oui — Nombre de réveils par nuit

Difficultés d’endormissement

Oui Non

Niveau de fatigue générale (0 = aucune, 10 = extrême)

Niveau d’énergie (0 = épuisé, 10 = plein d’énergie)

6. Bien-être émotionnel et corporel

7. Zones de tension et mobilité

Si autre zone, précisez

Limitations d’amplitude articulaire ?

Oui Non

Si oui — Où ?

Si autre tension, précisez

Respiration

Ample Courte Bloquée Superficielle

Digestion

Confortable Ballonnements Autre

Si autre digestion, précisez

Activités relaxantes actuelles

Intensité de la douleur si présente (0 = aucune, 10 = maximale)

8. Habitudes de vie

Hydratation (verres d’eau par jour)

Alimentation

Équilibrée Irrégulière Grignotage Autre

Si autre alimentation, précisez

Café (tasses par jour)

Alcool

Jamais Occasionnel Régulier

Tabac

Non Oui

Si oui — Nombre de cigarettes par jour

Activité physique hors massage (fois par semaine)

Temps d’écran quotidien (en heures)

Si autre gestion du stress, précisez

9. Attentes et préférences

Type de massage souhaité

Doux Moyen Appuyé Je ne sais pas

Zones à privilégier

Zones à éviter

Ambiance souhaitée (Plusieurs choix possibles)

Musique Silence Lumière tamisée Autre

Si autre ambiance, précisez

Huiles : allergies ou odeurs à éviter

Fréquence souhaitée

Ponctuelle Mensuelle Bimensuelle Hebdomadaire

Forfait envisagé

Séance unique Forfait Accompagnement suivi

Poste de travail

Assis Debout Mixte

Horaires de sommeil

10. Consentement

Date

AAAA-MM-JJ

Signature du client

Signature du praticien

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1. Coordonnées

2. Motif de la consultation

3. Antécédents et santé

4. Contre-indications au massage (à cocher si concerné)

5. Évaluation du stress et du bien-être

6. Bien-être émotionnel et corporel

7. Zones de tension et mobilité

8. Habitudes de vie

9. Attentes et préférences

10. Consentement